近日，国家医保局官方网站发布《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见（医保发〔2021〕39号）》（以下简称《意见》），旨在贯彻落实党中央、国务院关于为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务的决策部署，深入推进医保领域“放管服”改革，提高医保服务水平。
围绕优化医保领域便民服务主要任务，推进“互联网+医保服务”再次得到了医保局的官方政策加持。其中，在重申按照线上线下公平的原则和医保支付政策加快完善“互联网+医保服务”外，国家医保局正式提出积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务。
行业普遍认为，“网订店送”（简称“O2O模式”）获得医保监管政策力挺，势必将给院外医药零售市场带来新的发展机会，尤其在“处方药网售”政策趋于明朗的背景下，从院内引流向院外的处方药需求有望得到巨大释放，推动“第四终端”药品新零售转型升级。
伴随院内市场医保控费及带量采购常态化推进，越来越多处方药从院内走向院外。网订店送模式由于具备“不见面诊疗、无接触配药”的优势，自2020年来得到了越来越多的市场关注，疫情防控也进一步加快了新零售O2O的行业发展和技术变革。
在落实药品质量可追溯并确保线上线下一致，销售、配送全过程遵循药品质量安全规范，以及执业药师有效实施药学服务的条件下，鼓励“互联网+医药”发展，支持药品零售实现“线上线下”融合，正在成为新时期行业监管和市场发展方向。
《意见》明确提出：积极推进“互联网+医疗服务”，按照线上线下公平的原则和医保支付政策，根据服务特点完善协议管理、结算流程，积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务。各统筹地区医保部门要加快完善本地区“互联网+医疗服务”医保支付协议管理。
事实上，在此之前，浙江义乌、金华，以及辽宁大连等城市已探索开通“网订店送”医保结算，老百姓通过“手机下单、平台接单、医保支付、药店送药”模式来实现足不出户的线上线下融合的医保购药场景，“互联网+医保服务”已经开始得到实践落地。
此前，市场人士分析指出，以往参保人前往定点药店购药，必须持卡才能进行刷卡结算，随着新冠疫情爆发，为满足疫情防控期间群众用药需求，降低特殊时期患者现场就医、购药风险，“网订店送、网订店取”工作推进，亟待创新线上线下医保结算支付环节。
此次国家医保局正式提出打通处方、支付、送药的“网订店送”医保支付一体化链条，让O2O医保支付真正得到了顶层支付政策支持，未来有望快速在全国范围推进。
以往，O2O模式已经打破了线上线下的空间限制，如今，获得医保政策加持，渠道的线上线下融合推广运营一旦释放终端服务能力，互联网平台技术推动单店服务范围持续扩大，单体药店成为年销售过亿甚至过十亿的“超级药店”也绝非遥不可及。
中国医药零售市场的终端场景经历了从实体药店，到“B2C+实体药店”，再到“O2O+B2C+实体药店”的演变，这种市场生态的变化引导了终端流量进行重新分配。作为医药市场“第四终端”的重要组成部分，O2O正在成为医药新零售的大势所趋，也是实体零售转型升级的重要路径选择。
米内网数据显示，2020年我国三大终端六大市场药品销售额达16437亿元，同比负增长8.5%。零售药店终端在三大终端中受疫情影响最小，恢复较快。数据显示，零售药店终端市场2020年销售额达4330亿元，同比增长3.2%。零售药店终端包含实体药店和网上药店两大市场，其中，2020年网上药店销售额达243亿元，同比增长75.6%。
同时，伴随着院内市场医保监管逐步趋严，院内处方药市场也迎来洗牌。7月15日，《国家医疗保障局关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》挂网发布，要求省级经办机构要指导统筹地区制定适合本统筹地区的DIP经办管理规程、扎实推进规程落实，并对经办运行情况进行监测评估，宣告DIP付费方式改革拉开序幕。
此前，DRG付费已在全国30个城市开展试点。有已展开DIP相关试点的地方医保部门负责人表示，病种分值付费智能监管系统的分析功能，可以清晰展示个案数据与全市均值的离散程度，快速发现异常情况并予以进一步的数据挖掘分析处理。同时，还可以通过病种费用偏差指标等专题预警，快速识别不合理诊疗行为，又或利用大数据特征实现对组别高套等违规性的提示。
事实上，通过健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，以慢病为代表的处方药逐步流向院外市场的趋势已经不可逆转。
在受政策利好与市场规模扩大的背景下，医药电商不断得到资本青睐。
6月8日，医药电商叮当快药获战略投资，领投机构为奥博资本、鸿为资本、TPG亚洲基金，融资金额为2.2亿美元；十余天后，叮当快药所属公司叮当健康科技集团有限公司向港交所递交上市申请，如成功上市，叮当快药将成为继阿里健康、平安健康、京东健康后的又一家互联网大健康上市公司。
6月9日，成都泉源堂大药房连锁股份有限公司递交上市申请，拟在香港主板上市，本次IPO由花旗环球金融亚洲有限公司、海通国际资本有限公司作为联席保荐人，毕马威会计师事务所担任核数师兼申报会计师，弗若斯特沙利文（北京）咨询有限公司上海分公司担任行业顾问。
2020年以来，叠加疫情影响，医药分开、医院处方外流明显提速，处方药院外市场持续扩容。疫情让医药电商和互联网医疗服务得到了一次真正“试炼”，正在成为中国医药流通和医疗服务体系的重要组成部分，线上“第四终端”市场快速升级，持续得到消费者、资本市场的关注与认可。
关于优化医保领域便民服务的意见
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
为贯彻落实党中央、国务院关于为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务的决策部署，深入推进医保领域“放管服”改革，提高医保服务水平，经国务院同意，现就优化医保领域便民服务提出以下意见。
一、总体要求
（一）指导思想。以席大大新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，深化医保领域“放管服”改革，增强服务意识，创新管理方式，强化能力建设，打造高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）基本原则。坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，提供更加贴心暖心的服务。坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务扁平化、高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿。坚持统一规范，强化管理服务规则和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，不断提升服务效能。
（三）工作目标。2022年底前，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，推行医保服务事项“最多跑一次”改革，高频医保服务事项实现“跨省通办”，切实提高医保服务水平。在此基础上，逐步建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保经办管理服务体系，实现全国基本医保、大病保险、医疗救助等医保服务一体化。
二、主要任务
（四）推动医保服务标准化规范化建设。推行医保经办服务事项清单管理，2021年底前，实现全国医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，并适时调整更新。各级医保部门要按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。规范压减医保支付自由裁量权，完善多元复合支付方式，积极推行按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费。保障参保人员基本医疗需求，避免医疗机构年底突击“控费”。推行医保报销集成套餐服务，以保障群众办好医保报销为主线，实施流程再造，实现一次告知、一表申请、一窗办成，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。
（五）深化医保服务“最多跑一次”改革。推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。鼓励基层医保经办服务进驻政务服务综合大厅，加强与人力资源社会保障、人民银行、税务等部门业务衔接，方便群众参保登记缴费“一站式”联办。探索在地市推行基本医保、大病保险、医疗救助和商业保险一单结算，最多跑一次。
（六）推进“互联网+医保服务”。优化医疗服务，参保群众可自主选择使用社保卡（含电子社保卡）、医保电子凭证就医购药。依托全国一体化政务服务平台，推动医保经办服务网上办理，实现“掌上办”“网上办”。积极推进“互联网+医疗服务”，按照线上线下公平的原则和医保支付政策，根据服务特点完善协议管理、结算流程，积极探索信息共享，实现处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务。各统筹地区医保部门要加快完善本地区“互联网+医疗服务”医保支付协议管理。畅通医保咨询服务渠道，加强智能知识库建设，向群众提供应答及时、咨询有效、解决率高的专业化医保热线服务。积极探索医保服务事项“视频办”。
（七）优化医保关系转移接续和异地就医结算。适应人口流动和就业转换需求，完善医保关系转移接续政策，积极推进跨统筹区基本医保关系转移接续工作，实现基本医保关系转移接续“跨省通办”。通过全国一体化政务服务平台，推进基本医保关系转移接续服务“网上办”“就近办”，办理时限不超过20个工作日。加快推进基本医保跨省异地就医直接结算，实现全国统一的异地就医备案，扩大异地就医直接结算范围。2021年底前，各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算；2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。加强医保与财政、税务部门数据共享，建立健全全国医疗费用电子票据库，实现与医保系统、医院端的对接。逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。
（八）推行医保经办服务就近办理。大力推动医保经办服务下沉，发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务下放乡镇（街道）一级办理，鼓励有条件的统筹地区下放至村（社区）一级办理。鼓励将门诊慢特病种认定、新生儿参保等与就医过程紧密相关的事项下放至定点医疗机构办理。拓展自助服务功能，在指定定点医药机构设置自助服务区，方便群众查询及办理基本医保经办业务。
（九）优化定点医药机构协议管理。公开定点医药机构申请条件，对所需提供的材料实施清单管理，并明确不予受理情形，对社会办医疗机构等不设“玻璃门”，做到一视同仁。统筹地区经办机构应及时受理医疗机构、零售药店提出的定点申请并组织评估，协商达成一致的，双方自愿签订服务协议。
（十）完善医保经办管理服务体系。加快构建全国统一的医保经办管理服务体系，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设。依托乡镇（街道）服务站完善基层医保经办服务体系。鼓励商业健康保险发展，丰富保险品种，引入信息技术服务机构、商业保险机构、社会服务机构等第三方力量参与医保经办服务，提高医保精算水平，建立绩效评价和优胜劣汰调整机制。
（十一）强化医保服务数据支撑。按照建设全国统一医保信息平台的目标，依托全国统一的技术体系和架构，加快推进各地医保信息平台落地应用，并与全国一体化政务服务平台互联互通。全面推行15项信息业务编码标准的落地应用，实现全国医保系统和各业务环节的“一码通”，逐步实现医保数据的聚合贯通、深度挖掘及在线应用。提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力，提高医保治理能力现代化水平。强化新就业形态从业人员等灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理，防止“漏保”“断保”。以全国一体化政务服务平台为数据共享枢纽，建立医保部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人事务、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和动态维护，做实参保基础数据。
（十二）打造医保经办服务示范窗口。加强医保经办服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，统一服务标准，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。落实好“好差评”制度，加强结果运用，开展创先争优，加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评价和群众满意度调查。加快推进全国县区以上医保经办服务标准化窗口全覆盖，为群众提供更好办事环境和办事体验。
（十三）打击医保领域欺诈骗保行为。强化医保基金全过程监管，完善法规，依法严厉打击诱导住院、虚开费用单据、过度诊疗等欺诈骗保行为，守好群众“保命钱”。依托全国统一的医保信息平台，加快医保智能监管子系统落地应用，与医药机构信息系统全面对接。针对医保领域欺诈骗保行为特点，完善智能监控知识库和审核规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，事后运用大数据筛查医疗费用异常情况并及时进行处理。鼓励有条件的地方推广运用人脸识别技术，实现参保人“刷脸”就医住院，杜绝“假病人”；医师“刷脸+定位”双重认证，杜绝“假医生”。
三、加强组织保障
（十四）强化组织领导。各地区、各相关部门要充分认识推进医保领域“放管服”改革的重要性，积极协同配合，强化信息共享、机制衔接，形成工作合力。各地医保部门要细化分解任务，层层压实责任，确保落实落细。
（十五）优化资源保障。各地区要根据实际情况，优化医保经办机构资源配置，加强履职所需的技术、设备、经费等方面的保障。合理配备与定点医疗机构数、参保人员数以及工作职责相匹配的经办力量，推进医保经办队伍专业化、规范化，全面提升医保经办服务水平,为乡镇（街道）、村（社区）承接下放业务提供必要的工作条件和业务指导。
