美国国家食品和药品监管总局
关于慢性HBV感染药物研发的指南 （征求意见稿）

Chronic Hepatitis B Virus Infection: Developing Drugs for Treatment
Guidance for Industry

DRAFT GUIDANCE

该指南草案定稿后，将会代表当前食品和药品监管总局（FDA或其代理机构）关于这个议题的思考。这个指南不赋予任何人权利，对FDA或公众也不会产生约束。如果符合有关的法规或规章的要求，您可以采用其它的方案。如果您想采用其它的方案，请与封页上列出的负责本指南的FDA工作人员联系。

一、引言

本指南的目的是从最初的研究性新药临床申请(IND)，到新药申请(NDA)/生物许可证申请(BLA)，和上市后各个阶段应注意的事项对从事慢性HBV感染药物或生物试剂临床研发的申办方提供帮助。本指南草案旨在为FDA下属的抗病毒产品部（DAVP）、药物研发公司、学术界和公众之间的讨论提供一个提纲。如果申办方的药物具有特殊的作用机制、或申请创新性的治疗方法、或使用新型生物标记物，FDA鼓励申办方通过研究性新药临床申请前咨询会（pre-IND meeting）的方式与DAVP进行沟通，以获得有关针对性的建议。

本指南不涉及疫苗或其它衍生的血液制品的研发，因这些是由FDA下属的生物制品评价与研究中心负责。本指南也不包括统计分析或临床试验设计的一般性问题的讨论，这些问题分别在ICH指南中的“E9临床试验中的统计学原则”和“E10对照组的选择和临床试验相关问题”有所说明。

总的来说，FDA的指导文件没有规定法律上需要执行的责任。相反，指南中的建议反映的是该机构当前对某一问题的看法，除非引用了具体的法规或法定要求，否则只应被视为建议。“应该”一词是指建议去做某事，但不是必需去做。

二、 背景

HBV是属于嗜肝DNA病毒科中的一种覆有包膜的DNA病毒。高度稳定的共价闭合环状病毒DNA(cccDNA)是一种非复制型的微小染色体，并在被感染的肝细胞中持续存在。cccDNA无法通过目前临床上用的核苷酸逆转录酶抑制剂类药物（NUCs）或聚乙二醇化干扰素(IFN)清除。

慢性HBV(CHB)感染可导致一系列的进展性的肝病，表现为从无症状到伴有肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌(HCC)等并发症出现的危重疾病。在未经治疗的成人慢性乙型肝炎患者中，肝硬化的5年累积发病率为8%到20%；在肝硬化患者中，发生肝硬化失代偿的5年累积风险为20%，发生肝癌的风险为2%至5% (Terrault等，2016)。目前，高效的疫苗和抗病毒治疗已经被批准分别用于预防HBV感染和治疗慢性乙型肝炎。

现有的治疗方案可以实现HBV DNA的持续的病毒学抑制，但HBsAg清除伴或不伴有表面抗体（HBsAb）血清学转换的概率较低。持续的HBV DNA的病毒学抑制与血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常化、肝组织学的改善（如：肝纤维化和肝硬化的逆转）之间存有相关性（Chang等，2010；Marcellin等，2013；Buti 等，2015）。有效的抗HBV治疗可以减少失代偿期肝病和肝衰竭等相关疾病的发生，并降低肝癌发生的风险（Lok等，2016；Papatheodoridis等，2017）。清除HBsAg与失代偿期肝病的发生风险的降低和存活率的改善相关（Terrault等，2016）。新的治疗手段的研发应以实现有时限的疗程为目的，并做到在停药后，病毒学复发和肝脏相关疾病进展的风险很低 (Lok等，2017）。

研发计划

A. 一般药物研发的考虑事项

本章节主要讨论非临床阶段和早期临床阶段，药物研发需要考虑的相关事项，后续还会讨论与药物研发的目标人群、早期试验阶段中的药物活性评价、安全事项等相关问题。

1. 早期研发阶段的注意事项

早期临床评估应提供足够的关于安全性和药物活性的数据，来支持III期临床试验。

a. 药理学和毒理学方面应考虑的事项

单个HBV药物的药理学和毒理学研究应遵循现有药物研发指南中概述的方法。尽管ICH行业指南M3（R2）《拟支持人类临床试验的非临床安全试验和药物市场授权》（ICH M3（R2））建议在非临床试验中进行药物联合研究，以支持在研药物 （在ICH M3(R2)中称为早期实体）在早期临床试验阶段的联合治疗方案，当计划把新的HBV在研药物进行组合时（包括2种或者2种以上的早期阶段的研究药物），FDA建议项目申办方与FDA讨论是否应将联合毒理学研究作为提交新药研究申请（IND）申报的一部分（包括此类研究的设计），以支持联合临床试验。在进行联合毒理学研究时，FDA通常不建议在一个毒理学研究中同时测定超过两种以上的早期药物。

FDA一般不建议将在研药物和已获批准的药物或已获得许可的生物制品进行非临床阶段的联合研究。所以，除非研究药物的非临床阶段研究数据表明，在研药物与已批准的药物或已获得许可的生物制品可能存在严重的协同毒性，否则，FDA不要求进行药物联合毒理方面的研究。

一般地讲，如果申办方研发的乙型肝炎药物的服药治疗时间超过6个月，应对研发药物的致癌性进行相关研究。申办方在进行生物制品研发的过程中，应遵循现有ICH指南S6《生物技术药物的临床前安全性评价》中概述的方法，并与FDA讨论临床研发过程中致癌性风险评估的研究方案，以利于对在研生物制品进行最终的安全评估来支持生物制品药物上市申报 (BLA)。申办方应在提交初始的新药上市许可申请（NDA）时，同时提交致癌性研究报告。在某些情况下，FDA可以考虑允许申办方在提交NDA之前启动致癌性研究（需要有书面同意），并根据FDA相关章节的规定，在上市后提交已完成的研究总结。

b. 非临床阶段病毒学研究应考虑的事项

申办方应参考行业指南《抗病毒产品研发---病毒学研究及向FDA递交》中的一般抗病毒药物研发建议。然而，治疗慢性HBV感染的新型药物发展迅速，我们建议申办方利用研究性新药申请前咨询会议（pre-IND）来开展针对产品和研发计划的初步讨论。

FDA鼓励通过详细的报告来描述在研药物的作用机制、细胞培养中的抗病毒活性、细胞毒性、线粒体毒性、动物模型和耐药性研究。此外，建议申办方提供以下针对慢性乙型肝炎在研药物的非临床病毒学研究数据。

耐药与交叉耐药

在细胞培养中，HBV通常不能很好的生长，很难筛选有耐药性的病毒。我们建议在所有的动物药效试验中进行耐药相关评价，来评估在研药物在感染动物中的耐药性，并将耐药性监测计划加入到所有接受治疗的CHB患者的临床试验方案中。

通过对药物靶点测序来确定对在研药物产生耐药是否与氨基酸替代或核苷酸突变有关，并通过点突变的方式将与耐药相关的替代或突变引入HBV基因组来进行验证，并确定耐药性增加的程度。这些研究结果有助于确定耐药途径，并支持寻找针对药物提出的作用机制。若发现针对病毒的敏感性没有变化，并不能排除在多个独立的某一特定的氨基酸替代或核苷酸突变出现时不会产生耐药。

应评估交叉耐药以确定对已批准的HBV药物耐药的病毒是否对目前研发的药物也产生耐药，反之亦然。建议对HBV疫苗抗原表位之间的交叉耐药进行评估。

反义寡核苷酸和siRNA研发药物的考虑事项

通过反义寡核苷酸和小干扰RNA（siRNA）阻断病毒蛋白表达是抗病毒药物研发中的一个热门领域。这些药物，具有核酸靶点，可能会与序列发生错配，而产生潜在的非靶向性的结合（脱靶效应），通过传统的毒理学研究方法，可能无法检测到这种种属特异性的毒性。因此，我们建议在应用以核酸为靶点的药物时，应进行以下方面的生物信息学研究。

这些研究应该：

? 不管在组织中的表达如何，鉴别在人类转录组中潜在的非靶向的匹配；对于每一组非特异性匹配，都应该提供现有的有关基因敲除小鼠和人类遗传病信息。临床试验方案中应包括监测明显脱靶效应的计划。

? 在小鼠基因与在研药物之间不超过3个错配碱基时，确定在研药物脱靶位点的人类基因与小鼠基因是否足够保守。这样可以预测，如果研发药物出现了脱靶，这些毒性会或者不会在小鼠中有所体现。

? 识别人类线粒体转录组中潜在的非靶向匹配。

? 确定美国人群中不同种族转录组中的非靶向性匹配的变异，以评估种族的差异是否会导致某些种族与其他种族相比，更容易受到非靶向效应的影响。

? 确定不同类型的错配对非靶向效应的影响(即，比较嘌呤与嘌呤或与其它碱基错配)。

靶向宿主因素

对于针对宿主的药物，应该评价靶序列基因编码区的多样性，以确定该药物在不同人群中，是否有疗效的增加或减弱。

如果非临床阶段评价该药物是有效的，此时建议应该对从美国主要种族群体中收集的多个样本进行评估，以确定种族是否与疗效相关。在临床阶段应收集样本，确定对于治疗应答不佳的患者的病毒基因型。

C. 临床药理学相关的注意事项

早期疗效试验剂量的选择一般应是血浆药物暴露量达到药物在细胞培养时针对相关HBV基因型/亚型测定的，并在结合蛋白调整后的EC50数值的数倍。剂量选择还应考虑前期的I期试验阶段和动物研究的安全性数据。

申办方应参考有关的FDA为制药行业制定的临床药理学指南，以确定是否需要进行药物-药物相互作用的研究，以及对肾脏或肝脏功能异常的患者的药物代谢动力学(PK)的研究。如果需要，我们鼓励申办方在研发早期进行这些研究。把药物-药物相互作用告知药物监管部门，并酌情考虑将肾脏和肝脏功能异常的患者纳入III期试验。（详见相关章节）

2. 受试人群

治疗方案应适用于包括儿童在内的范围广泛的CHB患者。

早期临床试验应主要集中在没有肝硬化的成年人。最初的试验可以在未经治疗的HBeAg阳性 (HBeAg阳性) 的、存在疾病活动的患者中进行，或者是在接受核苷（酸）类似物（NUCs）治疗后, 达到病毒学抑制的HBeAg阳性或 HBeAg阴性的患者中进行。除了在第三节B.章节讨论的III期临床试验的终点外，申办方还可以在早期临床试验中研究一些探索性的疗效终点。这些数据可以用来提供或是支持在后期试验阶段的某些疗效终点的选择，特别是那些可以用来评价有限疗程的指标。

这些探索性的疗效终点可以包括以下项目：

? 在治疗过程中，不同时间点的HBsAg (qHBsAg)滴度

? HBeAg滴度

? HBV RNA

? HBV核心相关抗原 (HBcrAg)

? cccDNA定量

? HBsAg构成片段

? HBsAg及HBs抗体的免疫复合物

并且根据药物的作用机制，在“概念性证明”研究中，肝活检结果可以用于确认新的作用机制，或作为验证抗病毒活性的替代指标。

慢性乙型肝炎是一种全球性疾病，临床试验经常在多个国家进行。根据21CFR 312.120的建议（注：这是针对未按照研究性新药申请（IND）进行的国外临床试验），如果试验是按照良好的临床实践进行的、并且在必要时，FDA能够通过现场检查来验证试验数据，FDA可以接收一项设计完善、实施良好、非IND的国外研究，来支持其进行IND申请或批准其上市。当申办方依靠国外的数据时，这些数据应该附有该地区主要病毒基因型和亚型的信息。研发计划应包括一定数目的美国患者，以确保数据适用于美国人群。FDA强烈鼓励申办方在II期临床试验结束后的沟通会中，讨论女性受试者人数和种族的代表性，以支持 NDA（新药申请）或BLA（生物制品许可申请）。

3. 安全性考虑

通常，我们建议在药物上市初期，对于治疗CHB的药物，应该有大约由1000至1500个接受所建议治疗剂量和疗程的患者构成的安全数据库。根据药物安全情况和在研发过程中确定的关注点，可能需要更大的数据库或长期的治疗后随访。

除了常规安全监测外，在临床试验方案中应明确规定监测肝炎暴发或HBV再激活的具体标准。临床方案应该包括预先定义好的、当出现严重的肝脏事件时的数据收集方案，以确保这些病例的相关数据可用于进一步评估、判断和区分潜在的病因。在临床研发的过程中，应系统地评估所有严重肝脏相关事件所造成的危害，鼓励独立审判委员会进行评估。

被批准用于非肝硬化或代偿期肝硬化患者的药物，若计划向失代偿期肝硬化人群中推广使用时，需增加研究药物在失代偿期肝硬化患者中使用的安全性数据和目标人群总体的风险-获益情况。类似地，在其他亚群中（例如在乙型肝炎与丁型肝炎病毒（HDV）共感染的患者中）获得的安全性数据，对于某些临床研发计划可能是非常重要的。我们鼓励申办方在开始III期临床试验之前，就安全性相关的考虑 （包括但不限于安全性数据库的大小）与FDA进行讨论。

B. 第3阶段疗效试验的考虑事项

申办方可以提交NDA/BLA申请以支持在单一患者群体中的药物市场审批。这种申请应该包括至少两个在目标人群中进行的、完善的、管理良好的试验。申办方也可以选择为不同的人群寻求适应症，如开展一项在初治患者中的试验时，在接受NUCs治疗后处于病毒抑制的患者中开展第二项试验。在这些情况下申请NDA时，应该在每个患者群体中至少包含一个样本充足的、控制良好的试验，并有足够的数据来支持。

1. 试验设计

由于慢性乙型肝炎的自然病程的多阶段性，因此建议进行随机对照试验以确定疗效。适当的试验设计取决于治疗方案是计划用于慢性抑制性治疗还是有限时间的治疗，详见如下讨论：

a. 慢性抑制性治疗方案

可以在HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者中，开展一项随机对照试验，使用经批准的药物作为阳性对照，其主要疗效终点为：在治疗48周后检测不到HBV DNA（定义为低于检测定量下限（LLOQ）。有效的对照药物应该是在试验开始时，已经被推荐用于治疗慢性乙型肝炎、并应是当时临床推荐的规范药物。病人可以是初治的患者，也可以是之前接受过治疗、但仍可检测到HBV DNA的患者。

b. 有限疗程的治疗

根据患者群体和评估的治疗方案制定合适的试验设计。

病毒已被NUCs抑制的患者

在接受核苷（酸）类药物达到病毒学抑制但存在活动性疾病的HBeAg阳性或HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者中，如果以停药后HBV DNA持续抑制以及伴有 HBsAg清除作为主要的疗效终点，申办方可以考虑把目前的NUCs治疗方案作为一种背景治疗，与安慰剂比较，观察附加试验药物后有无优化。主要疗效终点HBsAg清除和持续HBV DNA抑制应在停药后6个月进行评估。此外还需要进行额外的随访，监测治疗应答的持久性（如：持续的HBV DNA抑制和HBsAg清除）。

或者，通过优效性试验对研究药物与NUCs的联合方案和NUCs单药方案进行比较，在没有HBsAg清除的情况下，评价在有限的疗程结束后，HBV DNA持续抑制的情况。

申办方在监测期结束时，应使用下列标准来决定是否停止NUCs治疗：(1)无偏向地适用于所有临床治疗队列；(2)在临床方案中已经定义清晰；(3)严格的标准，如在II期临床试验中，出现诸如HBsAg消失或持续的HBsAg显著下降或其他重要的生物学标志物的显著下降。在安慰剂组中应有很少患者达到这样的标准。如果拟采用生物标记物作为治疗终止的指标，在试验开始之前应当与FDA进行讨论。

初治患者

对于指南中暂时未建议接受治疗的初治患者，可以用停药后HBV DNA的持续抑制伴有HBsAg的清除来显示研究药物较阳性对照或者安慰剂更有优势。在某些患者群体中（如，处于免疫耐受期伴有轻度炎症坏死或纤维化的患者），与安慰剂进行比较可能是可行的，因为在目前的治疗指南中，暂未建议对这些患者进行治疗。

在任何试验设计方案中，在试验完成之前（例如，在预先指定的中期分析时），将患者从安慰剂组转到有治疗效果的研究药物组应该是可以考虑的。这应该与FDA在试验招募前进行讨论。

申办方在考虑非劣性(NI)试验设计时，应根据阳性对照治疗效果的既往情况，提前与FDA讨论其试验设计及拟制定的非劣性(NI)界限值的合理性。一般来说，NI试验中的有效参照物应该是一款FDA批准的针对适应症和即将接受研究的人群特异的标准药物。申办方应该提交一份详细的临床研究方案和统计分析计划（SAP）以供审查。

2. 试验人群

符合以下两个标准之一的CHB患者应考虑被纳入（美国国家疾病控制和预防中心 2012）：

(1) HBV核心抗原免疫球蛋白M(IgM)抗体(抗-HBc IgM)阴性，同时有下列检测之一阳性：HBsAg、 HBeAg或HBV DNA核酸检测(包括定性、定量和基因型检测)；

(2) HBsAg阳性或HBV DNA核酸检测阳性(包括定性、定量和基因型检测)或至少在间隔6个月的情况下，随机检测两次HBeAg，结果均呈阳性(上述检测，在间隔6个月以上的任何组合都是可以接受的)。

申办方应考虑在几类重要的CHB人群亚组中评估药物疗效，包括但不限于：

HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者

有肝硬化的患者

有失代偿期肝病的患者

3、 纳入标准

在研究开始时, 是否存在肝硬化应记录在案。在试验方案中，如使用非侵入性手段来定义是否存在肝硬化，应该有文献的支持。这些文献要给出用于识别肝硬化患者的无创方法的临床特征、敏感性和特异性。应排除既往患有肝癌或目前存在肝癌证据的患者。

4、随机化、分层和设盲

申办方应尽可能进行随机、双盲试验，以减少潜在的偏倚。一般来说，试验应该在有重要疾病特征的患者中评价其试验性治疗药物的效果。如果可以的话，患者人群的亚组还应该被单独进行研究。

如果同一试验中，包括多个患者群体，则应考虑基于不同指标的随机分层分组，如根据HBeAg血清学阶段、HBsAg水平、是否存在肝硬化、HBV DNA水平、既往治疗史或HBV基因型等进行分组；保证每个分组有足够的病人，可以提供翔实的数据。

5、特殊人群

a. HBV/HIV-1合并感染者

HBV/HIV共感染患者的总体治疗目标与针对HBV单独感染人群的目标相同。在有限疗程的HBV治疗方案中，同时使用对HBV也有效的抗HIV逆转录病毒药物，会对HBV研究药物的疗程产生影响，也可能会混淆对疗效结果的解释。由于HIV和HBV治疗之间的各种相互作用，我们建议申办方与FDA讨论他们的研究计划，并获得有关共感染人群试验的反馈。

b. HBV/HDV合并感染者

HDV感染仅发生在与HBV共同感染的情况下 (Wranke和Wedemeyer, 2016)。 全世界大约有1500万人患有HBV/HDV共感染(世界卫生组织2017)。与HBV单独感染相比，HBV/HDV共感染会导致更为严重的肝脏疾病，有更高的风险进展为肝硬化、HCC和失代偿期肝病/肝衰竭。

治疗HBV/HDV共感染患者的最终目标是清除或长期抑制这两种病毒。清除HBsAg的CHB治疗可能最终也会使HDV感染清除 (Wranke和Wedemeyer, 2016)。HDV感染常常导致HBV的自发性抑制(Huang和Lo 2014)，特异性的针对HBV的治疗药物对两种病毒之间相互作用的影响很难预测。关于HBV/HDV共感染的研究超出了本指南的范围，建议直接与FDA讨论研发计划。

C. 儿童患者

《FD&C法》第505B条要求整个药物研发计划应包括在儿童患者中评估 “新活性成分、新适应症、新剂型、新给药方案或新给药途径”，除非这些评估在《FD&C 法》第505B（a）(5) 中被免除。申办方必须在“II期临床结束会议”后60天内或在FDA与申办方商定的其它时间提交针对儿童的研究计划。

如果在成人试验中没有出现严重的安全事件，在III期试验阶段，申办方可在招募成人时，同时招募青少年（就本指南的目的而言，指12至18岁之间），并尽量在该年龄组的队列中获得验证性的PK和安全性数据，并在提交最初NDA/BLA时，应包括这部分数据。

由于进展性的肝脏疾病在HBV感染的幼儿中并不常见，因此在大多数研发计划中，一般不会建议包括2岁以下的患儿。此外，根据目前的治疗指南，一般也不建议治疗2岁以下的儿童(Terrault等人，2016)。 申办方应与评审部门讨论其儿童评估计划，并了解FD&C法案第505B(e)条规定的儿童研究计划实施的时间和内容要求。

一般来说，儿童临床试验可以在获得成人II期临床数据后开始，这些数据提供了安全性特征以及疗效的初步证据。通常，非青少年儿童（就本指南的目的而言，指 2至12岁以下），应根据年龄或体重分成若干组或队列进行试验。体重，而不是年龄，应该是入组的首选标准，这是因为大多数抗病毒药物的剂量建议是基于体重的。此外，在临床研究中，申办方应该平行地招募队列而不是逐步的招募这些队列，除非因药物有特定的与安全性相关的或与药物处置相关的因素，需要采取不同的方法。

申办方在选择儿童治疗试验剂量之前，应与FDA讨论原始的儿童PK数据和可用的建模方法和模式。由于在成人和儿童人群中抗病毒效果充分相似，在HBV药物研发的过程中，基于成人数据的疗效推算出来的针对儿童的用药剂量是可以考虑接受的。因此，在从成人数据中获得药物的关键药代动力学参数后，儿童研发计划可以根据匹配相关的儿童和成人暴露参数来说明治疗在儿童患者中会有效。申办方应获得额外的数据用来评估药物是否有与在成人患者中类似的抗病毒活性。

儿童试验还应获得数据以支持在儿童中应用的安全性；通常是建立一个安全性数据库，纳入大约100名接受建议剂量、治疗时间至少在48周的患儿，或者预先确定的疗程。数据库中的患儿应适当地分布在该项研究所应包含的整个儿童群体中 （没有被免除或推迟）。如果成人临床试验表明，在不同肝纤维化阶段，安全性或剂量存在差异，每个研究中心也应该使用最合适的方式评估儿童患者是否存在肝硬化。

《FD&C法》第505B条还规定：在对儿童患者进行药物评估时，必须使用儿童组别能够接受的药物剂型 （不同的儿童组别可能需要采用不同的药物剂型）。成人剂型通常被认为适合于青少年患者(大约12至18岁) (Momper等. 2013)，但更小的患儿可能不能吞咽药片，可能需要不同的配方。因此，儿童制剂的研发应该尽早开始，以便能够开发出该研究药物合适的儿童剂型。

6. 剂量选择

FDA鼓励申办方使用量化临床药理学方法，利用先前的信息为II期临床试验提供剂量选择的依据，并选出最佳剂量用于III期试验。概念验证性抗病毒试验的结果应用于指导在III期试验中剂量范围的评估。选择剂量时还应考虑避免出现病毒耐药，或是因亚治疗剂量的暴露可能导致的治疗失败。为了优化II期试验的剂量选择，可在研究计划中使用量化临床药理学方法预测HBV DNA的减少。对可能由该药物引起的死亡事件和临床意义上的毒副作用事件，要对药物暴露量-安全性之间的关系进行分析。

7. 疗效终点

新的治疗方法可以在临床试验中使用以下任一个疗效终点进行评估：

治疗过程中对HBV DNA的抑制（定义为小于LLOQ，TND）-类似于目前应用的长期NUCs治疗方案

在一个有限的疗程结束后，HBV DNA（小于LLQ、TND）的持续抑制（6个月以上）

在有限的疗程后，HBV DNA（小于LLQ、TND）的持续抑制（6个月以上）并伴有HBsAg清除(小于0.05国际单位/毫升(IU/mL))，伴或不伴HBsAb的血清学转化。

由于HBsAg定量与临床应答之间的相关性不完全一致(Hu et al. 2018; Thompson et al. 2010; Chan et al. 2011)，目前，利用HBsAg较基线值的下降(未完全清除)来评估对CHB治疗的应答尚不明确。

应该对一定数量的次要终点(例如，HBeAg消失、HBeAg阳性患者的HBe抗体的血清学转换、ALT正常)利用合理的统计学方法进行评价。血清生化标志物，如：ALT值，在不同实验室之间有所差异；ALT异常也常见于其它慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病。

其他重要终点：评估肝脏疾病的进展

除了终末期或失代偿期肝硬化患者，对肝脏疾病进展的终点进行统计学意义上严格的评估可能是非常具有挑战性的，因为在CHB病程到达晚期之前，这些事件很少发生。然而，对这些终点的治疗效果可以提供有用的临床信息，评估疾病进展终点的试验可用于扩大治疗指征或扩展患者群体，并且可以在药品标签的适当部分进行概述。

申办方可以考虑以下的一些参数或临床结果：

终末期肝病评分模型（MELD）的变化

Child-Turcotte-Pugh评分的变化

进展到因肝衰竭需要进行肝移植或疾病相关死亡

肝细胞癌的发生

通过肝活检或无创性评估手段来评价治疗相关的肝纤维化或肝硬化的逆转，也可在药品标签中进行说明，并且在设计评估这些终点的研究方案时，应该与FDA相关部门进行讨论。

8. 试验流程和评估的时机

生化学、血清学、病毒学和组织学终点可用于评估治疗效果。对于具有有期限疗程的药物，主要疗效终点—病毒学持续性应答的最佳评价时间是停止治疗后的6个月或更长时间。此外，评估疗效终点的最合适时间点取决于药物的作用机制和半衰期。相对长期的随访可能有助于确认治疗应答的持久性和评估临床预后。

9. 统计方面的考虑事项

一般来说，在试验开始之前，应向抗病毒药品处(DAVP)提供详细的研究方案，在统计分析计划（SAP）中对试验假设、分析方法以及其它相关细节进行陈述。有关统计分析的方法和问题，请参阅FDA的行业指南：《人用药品和生物制品有效性临床证据提交和非劣效临床试验确立有效性》以及《FDA白皮书：临床试验亚组分析的统计学考虑》（ALOSH等，2015）。

a. 分析人群

所有参加随机列队并且在试验过程中接受至少一次指定治疗的患者都应该被包括在基本疗效分析中。在任何一组中，经过随机化、但未接受治疗的患者的可能性都应控制在最小。

b. 疗效分析

基本的分析应该比较治疗试验队列之间应答者的比例，这一分析决定了有效性是否已经被证明。

对于亚组，基本疗效终点的分析应考虑到重要的人口学和基线特征（例如，地理区域、性别、种族、不同年龄组，HBV基因型，HBeAg血清学状态，HBV DNA监测，基线体重，体重指数，基线ALT，基线纤维化/肝硬化，对先前治疗方案的应答（如果适用的话））。这些分析的目的是探索基本疗效终点结果在这些亚组之间是否具有一致性。

应调查和报告不同区域的治疗结果，以评估疗效结果的一致性。如果HBeAg阳性和HBeAg阴性患者被纳入试验，还应分析HBeAg状态对治疗结果的影响。

c. 处理缺失数据

申办方应尽量限制患者中断试验。当患者流失难以避免时，申办方应解释缺失数据的原因，并试图确定未完成试验方案患者的最终状态。患者数据缺失或其它治疗结果缺失会给分析造成偏差，因为未完成试验的患者与留在试验中的患者，在测量到的和未测量到的指标上可能存在显著的差异。应在方案或SAP中预先确定分析中处理丢失数据的基本方法。敏感性分析应证明基本的药效分析结果对关于缺失数据的假设是稳定可信的。

10. 快速审批(Subpart H)的相关事宜

对于CHB，HBV DNA病毒学抑制伴或不伴有HBsAg清除被认为是已证实的、可以预测临床结局的替代终点，并且该终点也用于支持传统的审批。申办方应讨论使用合理的、能够预测临床效益的任何替代终点，来支持FDA的快速审批。在快速审批后，按照要求进行上市后的确认试验，以验证和描述对不可逆转的发病率或死亡率或其它临床获益的预期影响。

11. 效益-风险评估的相关事宜

进行详细而全面的效益—风险评估来确保受试人群的利益大于潜在的风险。以此疾病给患者带来的危害和现有的可选择的治疗方案为背景，效益-风险评估需要考虑新药已证实的治疗效果、和观察到的安全性。

C. 其他考虑事项

1. 临床病毒学的考虑事项

用于HBV定量测定、基因型和表型分析的样品应在治疗和随访期间的不同时间点获得。样本收集的时间应该根据疗效的初步观察、治疗的持续时间以及停药后的持久性确定。应确定基线和病毒学失败样本的病毒基因型和表型(病毒学失败的定义为：与HBV DNA的最低值相比，HBV DNA上升大于或等于1log10拷贝/mL、或在HBV DNA低于LLOQ后，又反弹到可被检测到，或检测值从未达到低于HBV DNA的检测水平)。应比较基线和治疗过程中出现病毒学失败样本中所分离出的基因型，并鉴定新出现的与耐药相关的碱基替换/突变。应把来自对研究药物具有耐药的患者的HBV DNA克隆到敏感型HBV基因组框架内，确定其对研究药物的敏感性。

目前HBV可被鉴别的基因型有10种(基因型A到H)，另有A到F基因型下的亚型。不同的HBV基因型/亚型编码变异的病毒蛋白，并且可能对研究药物产生不同的应答。如果研究药物仅对某些基因型/亚型有效，那么会在临床试验中对药物的疗效产生影响。因此，我们建议在基线时，确定HBV感染的基因型/亚型，以确定研究药物是否针对所有HBV基因型/亚型都有抗病毒活性。对入组患者的HBV样本进行基因分型的检测 （包括检测方法的性能特征）应包含在临床试验方案中。通过系统进化分析确定基因型/亚型可能具有重要意义。

对于耐药性分析，在治疗中或随访阶段（不包括基线时），出现的靶蛋白的氨基酸序列或基因组靶向药物的DNA序列的任何改变（包括混合的变化），均可被报告为在治疗期间所出现的耐药。此外，应该在基线时，对样本进行分析，以识别与研究药物抗病毒活性相关的HBV基因的多样性。申办方应尽早向FDA咨询耐药相关数据提交的最新格式，以及是否使用下一代测序（NGS）。

在HIV和HBV同时感染的患者中，某种抗病毒药物可能会作用于两种不同病毒中类似的病毒蛋白，因而有存在出现耐药的风险。鉴于这种风险的存在，我们建议在恰当的时机，对HIV-1和HBV病毒蛋白的耐药和交叉耐药进行评估。

对于临床试验中的所有病毒学评估，如果可能的话，我们建议使用经FDA批准或通过的检测方法，并在同一个中心实验室完成这些评估。申办方可以从当地的实验室检测中收集结果，但要确定所使用的检测方法。如果使用实验性分析方法，除了提供方法学的详细描述之外，还应提供用不同时间和不同地域收集来的病毒株进行测定时该分析方法所表现的性能特征。对于需要通过化验以确定感染人群（例如，特定基因型或耐药人群）是否受益的药物，可能需要一些伴随的检测诊断。其它建议可以在供企业和FDA工作人员参考的《治疗性产品的体外伴随诊断性器材的共同研发的原则》中找到。

FDA鼓励申办方在研发初期提交耐药监测计划。如果临床试验中的耐药性评估涉及下一代测序(NGS)，我们建议申办方与FDA讨论NGS方法的细节。非常鼓励NGS数据以fastq格式提交。

在长期随访中一旦检测到HBV DNA, 都应进行基因分型，以确定检测到的HBV DNA是复发还是再感染。

2. 药代动力学/药效学方面的考虑事项

在HBV感染患者中进行的试验，应该包括药物动力学以及病毒学疗效和毒性与药物暴露量之间的关系（例如，最小或最大血药浓度（Cmin或Cmax），曲线下的面积等）的评估。

申办方可以在整个研发过程中采用密集和稀疏抽样相结合的方式来研究在研药物的药物动力学。例如，申办方应该在早期单药试验中实施强化抽样方案。在长期试验中，强化抽样计划可能是不可行的。申办方也可以将中后期稀疏抽样与早期试验中密集的PK数据结合起来进行群体PK分析。申办方应从尽可能多的患者中获取多个零散的PK样本，包括在进行关键病毒学评估时获取的PK样本。记录给药时间和采取血样的时间是很重要的。

根据不同的研发阶段和研发目的，申办方可以使用以下两种常用的方法来描述药物暴露量与病毒动态变化（或研究药物的病毒学抑制）之间的关系，这两种方法都允许对相关变量进行探索。

(1) 为了利于IIb期或III期临床试验的设计，在选择剂量方案时，应考虑采用将药物浓度和病毒动力学联系起来的机械建模方法。机械建模方法还应该考虑到研究药物耐药性的产生和预期患者群体的特征。对于联合治疗，可以把潜在的累加或协同抗病毒效果整合在模型中以达到对剂量组合进行优化。

(2) 病毒学抑制（或病毒学失败）患者的比例与适当的暴露量参数(例如，最低血药浓度与药物浓度时间曲线下面积)之间的关系的简单地分析结果，也可作为药物活性的证据，帮助选择剂量。

分析暴露量与安全性之间的关系时，应考虑到由研究药物作用机制引起的中靶和脱靶效应，以及研究药物队列中出现的更为频繁的不良事件。恰当的暴露参数和建模方法取决于研究的药物和及其毒性。

3. 标签相关的考虑事项

在停止抗HBV治疗后，可能出现严重的HBV感染的急性发作。对于停止抗HBV治疗的患者，应密切监测肝功能，同时进行至少几个月的临床和实验室随访。在某些情况下，可能需要重新启动抗HBV治疗。这些需要关注的信息应该在药品标签中有明确的体现。

有抗HIV-1活性的抗HBV药物可能产生针对HIV-1的耐药。此潜在的风险，需要在药品标签中明确的体现。

来源：临床肝胆病杂志